Terapia topica della psoriasi: come e quando

 

Generalità sulla terapia topica galenica (1,2)

La terapia topica della psoriasi rappresenta la terapia unica e d’elezione nelle forme localizzate e paucilesionali, nonché la terapia integrante di quella per via sistemica nelle forme diffuse e gravi.

La  possibilità di formulare terapie galeniche permette al  dermatologo  di prescrivere  a ogni paziente una specifica terapia; tale approccio richiede disponibilità di tempo, esperienza, conoscenza delle formulazioni. Nelle forme di psoriasi localizzate, trattandosi pur sempre di malattia cronica recidivante e che necessita costantemente di cure, la terapia galenica dovrebbe rappresentare sempre la cura da consigliare in prima istanza, riservando ai casi più resistenti le sostanze attive modernamente proposte (corticosteroidi, tacalcitolo, calcipotriolo, tazarotene).

Sostanze attive

CHERATOLITICI

L’acido salicilico è il cheratolitico più in uso ed efficace. I veicoli usati sono la vaselina e le creme e gli unguenti base. Le concentrazioni per il decapaggio di superfici modicamente squamose e in sedi irritabili sono del 2-5%, mentre in aree fortemente ipercheratosiche, come le sedi palmo-plantari, si possono raggiungere concentrazioni del 10-15%.

Si consiglia l’applicazione per brevi periodi onde evitare fenomeni flogistici e l’assorbimento. E’ sconsigliato nei bambini e in sedi irritabili (palpebre, genitali, pieghe).

Anche l’urea ad alte concentrazioni (10-20%) esercita azione cheratolitica. Viene applicata in aree fortemente ipercheratosiche, quali le sedi palmo-plantari.

I cheratolitici favoriscono anche l’azione dei riducenti (catrami, ditranolo) e dei raggi UV.

ANTIFLOGISTICI, LENITIVI

In fase eruttiva acuta, un trattamento topico antinfiammatorio ad azione decongestionante e lenitiva riveste notevole importanza. Spesso la sfida si pone tra l’impiego di un galenico antiflogistico e lenitivo, a lenta efficacia, e corticosteroidi topici a più rapida azione ma non scevri di effetti indesiderati.

Vengono usate l’urea, l’allantoina, sostanze grasse animali, vegetali e minerali,  alcuni idrocarburi (per es. la vaselina e l’olio di vaselina), la lanolina e i glicerolati. Gli eccipienti cremosi esercitano azione idratante grazie al loro contenuto di acqua o di particolari sostanze (per es. glicoli).

CATRAMI

Classicamente i catrami utilizzati come riducenti in dermatologia si suddividono in: catrami vegetali, catrami bituminosi, come ittiolo e tumenolo, e catrami di carbonfossile (coaltar). Oggi i catrami vegetali sono poco prescritti, possono dare irritazioni, quindi si applicano su cute poco sensibile e per pochi giorni, evitando il trattamento di sedi irritabili. Ittiolo e tumenolo sono stati progressivamente abbandonati poichè spesso sensibilizzanti, oltre a essere solo deboli riducenti. Le recenti normative vietano l’uso dei catrami in lozioni e shampoo.

COALTAR (CARBONIS PIX)

E’ la sostanza attiva per uso topico più efficace in alternativa ai corticosteroidi. Il coaltar ha una attività fotodinamica dopo esposizione agli UVA e alla luce visibile (320-420 nm). La terapia di Goeckerman (3) si basa sull’applicazione di coaltar seguita da irradiazione UVA e UVB.

Il coaltar viene usato al 3-10%, iniziando con basse concentrazioni, per verificare la tolleranza cutanea, per poi aumentare.

Gli efffetti collaterali, oltre alle citate reazioni fotodinamiche, sono per lo più follicoliti ed eritemi irritativi. E’ bene non applicare la sostanza in persone che hanno avuto un carcinoma spinocellulare o portatori di cheratosi attiniche, anche se la cancerogenicità del prodotto non è dimostrata (4).

DITRANOLO E CRISAROBINA

La crisarobina è un prodotto vegetale estratto dall’Anidra araroba, denominato anche polvere di Goa, utilizzato sin dall’inizio del secolo scorso per la cura topica della psoriasi. Venne poi rimpiazzato da un prodotto sintetico simile denominato antralina o ditranolo o cignolina.

L’antralina interferisce a livelo biochimico sulla sintesi del DNA, con conseguente effetto citotossico (5). Può dare notevoli effetti collaterali con eritema, bruciore e pigmentazione residua (6).

Viene veicolato in vaselina a concentrazioni da 0,01% a 1%, o diluito in cloroformio, o formulato in pasta Lassar. Può essere utilizzato in terapie combinate con UVB, con bagno con coaltar e UVB, o con PUVA-terapia.

La terapia galenica è particolarmente raccomandata come supporto topico in caso di terapie sistemiche, nell’intolleranza a calcipotriolo o tacalcitolo o tazarotene, in caso di rebound e atrofia cutanea da steroidi topici, nelle psoriasi paicilesionali, in caso di associazione con atopia e nei bambini.

TERAPIA GALENICA IN RAPPORTO AL TIPO DI PSORIASI E ALLE SEDI DI LOCALIZZAZIONE

Psoriasi guttata

Si consiglia un trattamento topico blando evitando cheratolitici e riducenti forti (2). I galenici più usati sono: glicerolati, soluzione acquosa eosina 2%, coaltar in vaselina o pasta Lassar 3-5%, emollienti (pasta all’olio, pasta all’acqua).

Psoriasi nummulare

E’ una forma particolarmente resistente alle terapie. Sulle lesioni acute giovano gli antiflogistici e i lenitivi consigliati per la psoriasi guttata. Si può quindi passare alla applicazione di blandi riducenti (olio di cade 3-5% o coaltar 5-7%) e poi a riducenti a maggiore concentrazione (vaselina-coaltar al 10%, ditranolo 0,1%).

Psoriasi in chiazze

Si seguono le metodologie espresse per la terapia della psoriasi nummunlare. In caso di ipercheratosi si applica per 1-2 giorni un unguento salicilico al 3-5%, o urea al 10%. Nelle sedi pelose si preferisce ricorrere al calomelano in vaselina al 5-10%.          

 

 Bibliografia

1.      Finzi AF, Mozzanica N. Terapia farmacologica delle malattie della cheratinizzazione. In: Paoletti R, Nicosia S, Clementi F, Fumagalli G (eds).Trattato di farmacologia e terapia dermatofarmacologica. Utet, 27: 219-231, 1998.

2.      Leigheb G, Gattoni M. terapia galenica. In: Dubertret L (ed). Psoriasis. ISED, 17: 98-101, 1993.

3.      Goeckerman WH. The treatment of psoriasis. North West Med, 25:229-231, 1925.

4.      Pittelkow MR, Perry HO, et al. Skin cancer in patients with psoriasis treated with coal tar. Arch Dermatol, 117: 465-468, 1981.

5.      Fuchs J, Zimmer G, Wobling RH, et al. On the intreaction between anthralin and mitochondria: a revision. Arch Dermatol Res, 276: 59, 1986.

6.      Schaefer H, Farber EM, Goldberg L, Schallaw. Limited application period for dithranol in psoriasis.Br J Dermatol, 102: 571-573, 1980.